• avosairaanhoito
• hoidon jatkuvuus
• kehittäminen

Hoidon jatkuvuuden kehittäminen on noussut suomalaisen perusterveydenhuollon kärkiteemaksi. Puhe pyörii paljon omalääkäriyden ympärillä, mutta usein hoitaja on se, johon asiakas on ensin yhteydessä. Kanta-Hämeen hyvinvointialueella tehty tutkimus vahvistaa, että hoidon jatkuvuuden rakentaminen edellyttää yhtä lailla omahoitajan roolin tunnistamista ja vahvistamista sekä yhteistä sopimista siitä, miten asiakassegmentointitieto ohjaa ammattilaisten käytännön työtä.

Kun asiakas tietää, kuka hänen hoitajansa on ja pystyy ottamaan häneen suoraan yhteyttä, sujuvoittaa ja nopeuttaa se asioiden hoitamista. Kun hoitaja tuntee asiakkaan tilanteen, hän osaa kohdistaa huomionsa hoidon kannalta olennaisiin asioihin. Tarvittaessa hän voi myös valmistella lääkärin vastaanottoa etukäteen, jolloin potilaan kohtaaminen sujuu paremmin eikä hoitosuhde ala joka kerta alusta. 

Parhaimmillaan hoidon jatkuvuus näkyy arjessa sekä potilaalle parempana kokemuksena että ammattilaiselle mielekkäämpänä tapana tehdä työtä. 

Suomessa hoidon jatkuvuuden taso on kuitenkin edelleen matala. Kansallinen rekisteriseuranta osoittaa jatkuvuuden heikentyneen tasaisesti, ja sen systemaattinen kehittäminen hyvinvointialueilla on vasta alkuvaiheessa (THL 2024). Kansainvälinen tutkimusnäyttö on kuitenkin vahva: pitkäaikainen hoitosuhde tutun ammattilaisen kanssa vähentää päivystyskäyntejä, parantaa pitkäaikaissairauksien hoitotasapainoa ja on yhteydessä merkittävästi pienempään kuolleisuuteen (Sandvik ym. 2022; Raivio ym. 2022). 

Asiakassegmentointi hoidon jatkuvuuden tukena 

Asiakassegmentointi tarkoittaa väestön jakamista ryhmiin palvelutarpeiden perusteella. Kun tunnistetaan, kenellä palvelutarve on satunnaista, kenellä on säännöllistä seurantaa edellyttävä sairaus ja kenellä laaja, monialainen tuen tarve, palvelut voidaan kohdentaa tehokkaammin ja tarkoituksenmukaisemmin. 

Niukkojen resurssien käytön näkökulmasta tämä on tärkeää. Segmentointi mahdollistaa erilaisten hoitomallien ja hoitopolkujen rakentamisen eri ryhmille (Vuik ym. 2016). Tunnistetut segmenttiasiakkaat on ryhmiteltävä toiminnallisesti, jotta heille voidaan kohdentaa ennakoivia toimenpiteitä. Segmentointi on erityisen hyödyllistä kohonneen terveysriskin asiakkaiden tunnistamisessa. Juuri heille kohdennettu omalääkäri–omahoitaja -malli tuottaa todennäköisesti suurimman vaikuttavuuden. Kanta-Hämeen hyvinvointialueella (Oma Häme) on käytössä tekoälypohjainen asiakassegmentointi, joka jakaa asukkaat neljään palvelutarpeen mukaiseen ryhmään. 

Segmentointitieto kerätään, mutta se ei ohjaa työtapaa 

Opinnäytetyössä toteutettuun kyselyyn vastasi 81 avosairaanhoidon ammattilaista. Tulokset paljastivat merkittävän eron ammattiryhmien välillä: kaikki vastaajat, jotka tarkistivat potilaan segmentin aina tai usein, olivat sairaanhoitajia. Lääkäreistä lähes kaksi kolmasosaa (62,5 %) ei tarkistanut segmenttiä lainkaan ennen vastaanottoa. 

Kyse ei ole lääkäreiden välinpitämättömyydestä, vaan siitä, ettei yhteisiä toimintatapoja ole sovittu siitä, miten segmenttitieto ohjaa ammattilaisen työskentelytapaa. Segmentoinnin alkuperäinen tavoite, eli yksilöllisten ja ennakoivien hoitopolkujen järjestäminen, ei voi toteutua täysimääräisesti, jos tieto jää vain hallinnolliseksi merkinnäksi järjestelmässä. 

Lääkärin tehtävänä olisi tunnistaa potilaan segmentti ja ohjata hoidon kokonaisuus sen mukaisesti. Käytännössä tämä tarkoittaisi, että: 

• kohonneen terveysriskin potilaalle tehdään hoitosuunnitelma ja käynnistetään hoitajan seuranta terveysriskien pienentämiseksi 

• monialaisen palvelutarpeen potilaalle koordinoidaan eri ammattilaisten yhteistyö ja sopiva hoitopolku 

• satunnaisen palvelutarpeen potilaan kohdalla korostuvat digitaaliset ratkaisut, sujuva asioiden hoito ja tarvittaessa hoidon jatkuvuus myös saman vaivan loppuun asti. 

Lääkäri vastaa hoidon kokonaisuuden lääketieteellisestä ohjauksesta, ja omahoitaja huolehtii toteutuksesta sekä seurannasta. Tämä edellyttää yhteistä sopimista siitä, mitä kukin segmentti tarkoittaa käytännön työssä ja millaisia toimintatapoja siihen liittyy. THL:n selvityksen mukaan terveys- ja hoitosuunnitelman käytön vahvistaminen on yksi keskeinen keino tukea hoidon jatkuvuutta ja moniammatillista yhteistyötä arjessa (Joronen & Käsmä 2026).

Tiimin koko ratkaisee enemmän kuin resurssien määrä 

Opinnäytetyön tutkimuksessa hoidon jatkuvuuden toteutumista verrattiin erikokoisissa tiimeissä. Tulos oli johdonmukainen: 

• Pienissä tiimeissä (1–5 ammattilaista) 61,5 % arvioi jatkuvuuden toteutuvan useimmiten tai lähes aina. 

• Keskisuurissa tiimeissä (6–12 ammattilaista) 53,3 % arvioi jatkuvuuden toteutuvan kohtuullisesti. 

• Suurissa tiimeissä (yli 13 ammattilaista) yli puolet arvioi jatkuvuuden toteutuvan harvoin tai hyvin harvoin. 

Pienillä tiimeillä ei ole enemmän henkilöstöä, ja silti jatkuvuus toteutuu selvästi paremmin. Tiimin kasvaessa puhelut ohjautuvat satunnaisesti vapaana olevalle hoitajalle, ja rakenne hajottaa jo alkaneet hoitosuhteet. 

Tämä ei tarkoita, että kaikkia tiimejä pitäisi pienentää, mutta suuremmissa tiimeissä asiakaspopulaatio tulisi jakaa selkeiksi vastuualueiksi: kullakin hoitajalla ja lääkärillä on nimetty, hallittava asiakasjoukko. Tämä ei edellytä rakenteen muuttamista, vaan sopimista työnjaosta. THL:n kansallinen selvitys vahvistaa, että väestönjaon ylläpito on hyvinvointialueilla edelleen pitkälti manuaalista ja raskasta, ja ajantasaisten työkalujen puute vaikeuttaa jatkuvuuden käytännön toteuttamista (Joronen & Käsmä 2026).

Omahoitajan rooli on vähintään yhtä tärkeä kuin omalääkärin 

Hoitaja on potilaan ensisijainen yhteyshenkilö terveysasemalla. Hän arvioi hoidon tarpeen, seuraa terveysriskejä ja tukee potilasta myös niissä asioissa, joihin lääketieteellinen hoito yksin ei riitä. Kun hoitajalla on selkeä vastuu omista potilaistaan ja suora yhteys heihin, lääkärin työ helpottuu, tiimin yhteistyö sujuvoituu ja asiointi on potilaalle jouhevampaa. 

Henkilöstöllä on selkeä näkemys asiasta: 86 % kyselyyn vastanneista piti hoidon jatkuvuutta erittäin tai melko tärkeänä osana laadukasta hoitoa. Hoitomalleja kannattaakin kehittää ammattilaislähtöisesti. Käytännön työssä työskentelevät hoitajat ja lääkärit tuntevat arjen realiteetit, ja heillä on paljon hiljaista tietoa kehittämisen tueksi. Tämän opinnäytetyön yhteiskehittämisen työpaja osoitti, että kun ammattilaiset pääsevät itse ideoimaan ja priorisoimaan palveluratkaisuja, syntyy konkreettisia ja toteuttamiskelpoisia ehdotuksia. 

Hoidon jatkuvuuden kehittäminen ei siis tarkoita vain omalääkärin tai omahoitajan nimeämistä asiakkaalle. Se tarkoittaa myös sitä, että asiakkaalla on mahdollisuus saada suora yhteys tuttuun omahoitajaansa, joka koordinoi hoidon kokonaisuutta ja tarvittaessa järjestää ajan omalle lääkärille. Tätä tukee THL:n tuore kansallinen selvitys, jonka mukaan yhteydenottojen automaattinen ohjaus omalle ammattilaiselle on tunnistettu yhdeksi keskeisimmistä kehittämiskohteista hyvinvointialueilla (Joronen & Käsmä 2026). 

Kuva: Karolina Grabowska / Kaboompics.com. Maksuton käyttöoikeus sivuston lisenssin mukaisesti.

Lähteet 

Joronen, H. & Käsmä, L. 2026. Tiedonhallinta, digitaaliset ratkaisut ja tekoäly hoidon jatkuvuuden tukena – kehittämisehdotukset päättäjille. THL Päätösten tueksi 3/2026. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-408-683-7 

Joynt, K. E., Figueroa, J. F., Beaulieu, N., Wild, R. C., Orav, E. J. & Jha, A. K. 2017. Segmenting high-cost Medicare patients into potentially actionable cohorts. Healthcare, 5(1), 62–67. 

Mannila, P. 2026. Segmentoinnista palveluvalikoksi – Henkilöstölähtöinen kehittämistyö hoidon jatkuvuuden vahvistamiseksi Kanta-Hämeen hyvinvointialueen avosairaanhoidossa. Opinnäytetyö (YAMK). Turun ammattikorkeakoulu. . https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2026061625101 

Raivio, R., Holmberg-Marttila, D. & Mattila, K.J. 2022. Hoidon jatkuvuusmalli – Omalääkäri 2.0 -selvityksen loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2022:17. 

Sandvik, H., Hetlevik, Ø., Blinkenberg, J. & Hunskaar, S. 2022. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalization, and use of out-of-hours care. British Journal of General Practice, 72(715). 

Sosiaali- ja terveysministeriö. 2026. Omahoitajalla merkittävä rooli hoidon jatkuvuuden varmistamisessa. https://stm.fi/-/omahoitajalla-merkittava-rooli-hoidon-jatkuvuuden-varmistamisessa (viitattu 5.6.2026) 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2024. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 2022. Tilastoraportti 15/2024. https://thl.fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/terveyspalvelut/hoidon-jatkuvuus-perusterveydenhuollossa 

Vuik, S., Mayer, E. & Darzi, A. 2016. Patient segmentation analysis offers significant benefits for integrated care and support. Health Affairs, 35(5), 769–775.