Kiire ja vaihtelevat käytännöt kirjaamisen haasteena suun terveydenhuollossa
Terveydenhuollon ammattihenkilöillä, jotka osallistuvat potilaan hoitoon, on velvollisuus kirjata kaikissa hoito- tai palveluprosessin vaiheissa. Jokaisesta palvelutapahtumasta on kirjattava potilasasiakirjoihin potilasasiamerkinnät. (THL 2024; Asiakastietolaki 703/2023, 4:17). Asiakastietolaissa (703/2023) määritellään potilasasiakaskirjoihin kirjattavat keskeiset hoitotiedot sen tarpeellisessa laajuudessa.
Ammattihenkilöiden yhtenäisellä rakenteisella kirjaamisella pyritään varmistamaan, että käytettävissä oleva tieto on laadukasta ja kattavaa sekä tietoa on vaivattomampaa etsiä ja hyödyntää (THL 2024).
Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt
Suun terveydenhuollossa hammaslääkäri, suuhygienisti tai hammashoitaja kirjaa potilaan hoitotiedot (Räty 2020, 5,8; Saarela & Nieminen 2024, 6). Asiakirjat muodostuvat otsikoilla jäsennetystä vapaasta tekstistä sekä valtakunnallisesti määritellyistä suun terveydenhuollon olennaisista rakenteisista tiedoista (Saarela & Nieminen 2024, 5–6).
Suun terveydenhuollossa iso osa kirjattavasta tiedosta on rakenteista, kuten nykytilantiedot (statusmerkinnät), toimenpiteet sekä diagnoosit ja käyntisyyt (ICD-10, ICPC-2). Potilaskäynnit suun terveydenhuollossa ovat tavallisesti tarkastuskäyntejä taikka toimenpidekäyntejä (Räty 2020,15–16; Saarela & Nieminen 2024, 5–6).
Kirjaamisen merkitys suun terveydenhuollossa – ammattilaisten näkemyksiä
Turun ammattikorkeakoulun Master Schoolin opinnäytetyössä jatkokehitettiin Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella 2023 toteutettua Yhtenäiset suun terveydenhuollon kirjauskäytännöt -Lean-kehittämisprojektia suun terveydenhuollossa.
Opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää, onko Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen suun terveydenhuollon palvelualueen henkilökunta noudattanut sovittuja kirjaamiskäytäntöjä sekä selvittää henkilökunnan asenteita kirjaamisen tärkeydestä. Lisäksi työssä tarkasteltiin, mitkä haasteet vaikuttavat kirjaamiskäytäntöjen noudattamiseen.
Opinnäytetyö toteutettiin tutkimuksellisena kehitystyönä, jossa tarkasteltiin Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen suun terveyden palvelualueella perushammashoitoa tekeviä hammaslääkäreitä, suuhygienistejä ja itsenäistä työtä tekeviä hammashoitajia. Tutkimus toteutettiin sähköisenä Webropol-kyselynä syksyllä 2024. Tulosten perusteella laadittiin työohje ammattilaisille.
Suppeat ja vaihtelevat kirjaukset hankaloittavat hoidon jatkuvuutta
Kyselytutkimuksen perusteella yhtenäisen kirjaamisen haasteiksi ilmenivät suppea ja puutteellinen kirjaaminen, vaihtelevat kirjauskäytännöt sekä valmiiden merkintäpohjien ja fraasien toiminta. Ammattilaiset kokivat, että muiden työntekijöiden tekemät kirjaukset olivat liian suppeita. Suppean ja puutteellisen kirjaamisen syiksi mainittiin kiire, ajanpuute ja kokemus liiallisesta kirjattavan tiedon määrästä.
Vaihtelevissa kirjauskäytännöistä ilmeni, että kirjaamisessa oli muodostunut epäsäännöllisiä tai monipuolisia kirjauskäytäntöjä. Vaihtelevat kirjauskäytännöt hankaloittivat tiedon etsimistä. Noin joka kolmas vastaajista koki, että he eivät löytäneet helposti muiden kirjauksista etsimäänsä tietoa. Lisäksi ammattilaiset kokivat osan kirjaavan liian laajasti. Päällekkäinen kirjaaminen ja potilastiedon tallentaminen eri kirjauspaikkoihin aiheuttivat ammattilaisille haasteita, vaikka käytössä on vain yksi potilastietojärjestelmä, Apotti.
Valmiiden merkintäpohjien ja fraasien toiminta vaikuttivat kirjaamisen epäyhtenäisyyteen. Vastaajat kokivat, että merkintäpohjat olivat jäykkiä ja epäloogisia käyttää. Fraasien käyttäminen ja toiminta koettiin myös haasteeksi.
Miten kirjaamiskäytäntöjä voidaan yhtenäistää?
Vaikuttaa siltä, että palvelualueella kohdatut haasteet ovat samankaltaisia kuin sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla. Näitä haasteita ovat muun muassa kirjattavien tietojen suuri määrä, puutteet kirjaamiskäytännöissä sekä sähköisten potilastietojärjestelmien käytännön haasteet. (STM 2024; Tokede ym. 2016).
Haasteet ja osallistujien esittämät parannusehdotukset liittyivät toisiinsa. Kirjaamisen sujuvoittamiseksi ja yhtenäistämiseksi esitettyjä kehitysehdotuksia olivat kirjaamisen yhdenmukaistaminen, kattavampi kirjaaminen, merkintäpohjien ja fraasien kehittäminen sekä koulutuksen, ohjeistuksen ja tuen vahvistaminen. Opinnäytetyön tulosten perusteella voidaan todeta, että kirjaamiskäytännöissä on edelleen kehittämistarpeita, erityisesti käytäntöjen yhtenäistämisen osalta.
Lähteet:
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 14.4.2023/703. Viitattu 8.2.2024. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2023/20230703#P101
Räty, T. 2020. Suun terveydenhuollon potilaskertomusmerkintöjen toiminnalliset määritykset. Verkkojulkaisu. Ohjaus 4/2020. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 20.2.2024. https://www.kanta.fi/documents/20143/107839/Suun+terveydenhuollon+potilaskertomusmerkint%C3%B6jen+toiminnalliset+m%C3%A4%C3%A4rittelyt+v1.1.pdf/2d53bfcf-80ff-017e-8f0b-6025005942cd?t=1639998177948’
Saarela, H. & Nieminen, R. 2024. Kirjaamisopas: Suun terveydenhuolto. Versio 2.0. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Viitattu 1.4.2024. https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULSUTE?preview=/64161307/64161489/Kirjaamisopas_%20Suun%20terveydenhuolto_20210129.pdf
STM 2024. Selvitys kirjaamisen kuormittavuudesta ja hyötykäytöstä hyvinvointialueiden kokemana. Viitattu 7.12.2024. https://stm.fi/documents/1271139/198978037/3.12.2024+Selvitys+kirjaamisen+kuormittavuudesta+ja+hy%C3%B6tyk%C3%A4yt%C3%B6st%C3%A4.pdf/94ade5a8-967a-3256-c8fe-0e9b1fc350c4/3.12.2024+Selvitys+kirjaamisen+kuormittavuudesta+ja+hy%C3%B6tyk%C3%A4yt%C3%B6st%C3%A4.pdf?t=1733225262975
THL 2024. Kirjaaminen. Viitattu 6.2.2025. https://thl.fi/aiheet/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/kirjaaminen
Tokede, O; Ramoni, R.; Patton M; Da Silva, J. & Kalenderian E. 2016. Clinical documentation of dental care in an era of electronic health record use. J Evid Based Dent Pract. Vol 16. No 3,154–160. Viitattu 19.3.2023. Doi: 10.1016/j.jebdp.2016.07.001.