Sähköinen kirjaaminen – potilasturvallisuuden ja hoidon jatkuvuuden kulmakivi
Aiemmin potilastiedot kerättiin paksuihin pahvisiin kansioihin, jotka täyttyivät hatarilla käsialoilla kirjoitettuja diagnooseja ja sairaskertomuksia vuosikymmenien ajalta. Nykyään sähköinen kirjaaminen on arkipäivää. Sähköisen kirjaamisen etuja ovat muun muassa potilaskertomusten ajantasaisuus esimerkiksi lääkelistojen suhteen ja se, että potilaat voivat lukea kirjauksia itse vahvan tunnistautumisen avulla esimerkiksi kotisohvalla.
Sähköinen kirjaaminen tuo paljon mahdollisuuksia, mutta sen on myös oltava vaatimusten mukaista ja laadukasta. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä (703/2023) määrittelee tarkasti, mitä potilaan hoidosta tulee kirjata. Laki vaatii kirjattavan mm. potilaan terveydentilaa, sairauden ja hoidon kulkua koskevat tiedot sekä valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet.
Lisäksi mahdolliset hoidon aikaiset erityistilanteet ja niiden ratkaisut tulee kirjata. Korvaushoidossa tällaisia erityistilanteita ovat esimerkiksi asiakkaan akuutti päihtymystila ja siitä johtuva lääkitsemättä jättäminen tai mahdolliset uhka- ja vaaratilanteet.
Miksi kirjaaminen ei täytä vaatimuksia?
Kirjaamien tasoa voidaan arvioida auditoimalla. Maailmalla on tutkittu sähköisen kirjaamisen tasoon vaikuttavia tekijöitä runsaasti. Riippumatta maailman kolkasta tulokset ovat olleet samansuuntaiset. Lähestulkoon missään kirjaaminen ei yllä joko lain velvoittamalle tai yhteisesti sovittujen vaatimusten tasolle (Elliot ym. 2018).
Kirjaamisen alhaisen tason syitä on runsaasti. Useimmiten esille tuli hoitajien liian suuri työmäärä ja siitä johtuva vähäinen käytössä oleva aika parempaan kirjaamiseen. Kirjaamista ei aina pidetty tarpeeksi tärkeänä. (Prideaux 2011.) Kirjaamiseen käytettävien laitteiden vähyys sekä puutteelliset tekniset taidot koettiin myös olevan esteenä (Hallila 2005).
Tutkimusten mukaan kirjaamisen tason parantamiseksi kirjaamiskoulutuksen tulisi olla tarpeenmukaista ja mielellään kohderyhmälle räätälöityä. Koulutuksen pitäjän tulisi olla oman ammattiryhmän edustaja. (Nykänen&Junttila 2012.) Esihenkilöiden luoma positiivinen ja kehitysmyönteinen ilmapiiri vaikuttavat laatukriteerien saavuttamiseen. Työnantajan koettiin olevan myös velvollinen varmistamaan työntekijöiden osaaminen. (Hallila 2005.)
Yhteinen keskustelu ja koulutus ovat kirjaamisen parantamisen avaintekijöitä
Turun ammattikorkeakoulun Master School -opinnäytetyössä selvitettiin kirjaamisen tasoon vaikuttavia tekijöitä Laakson korvaushoitopoliklinikalla haastattelemalla hoitajia. Samalla selvitettiin myös hoitajien omia ehdotuksia kirjaamisen tason nostamiseksi.
Hoitajat kokivat kirjaamisohjeet toisaalta puutteellisiksi ja toisaalta kirjaamiskoulutukset epäsopiviksi. Osalla tekninenkin osaaminen oli puutteellista. Käytössä oleva Apotti-järjestelmä sisältää runsaasti personoitavia toimintoja, kuten fraaseja, mutta niitä ei osattu käyttää.
Laakson korvaushoitopoliklinikalla psykiatristen potilaiden määrä on kasvanut viime vuosina runsaasti. Pyykkisen tilan arviointiin koettiin tarvittavan lisää koulutusta. Yhteistä keskustelua kirjaamisesta toivottiin enemmän. Muiden kirjausten lukeminen koettiin opettavaiseksi, mutta sitä tulee tehtyä liian vähän. Asiakkaiden päihtymystilaa pitäisi muistaa dokumentoida enemmän. Myös puheluita hoitajat kokivat kirjaavansa liian vähän.
Sähköinen kirjaaminen parantaa hoidon laatua – miten varmistamme osaamisen?
Sähköisen kirjaamisen tiedetään lisäävän potilasturvallisuutta, se parantaa muun muassa hoidon jatkuvuutta, on potilaskeskeistä ja tasavertaista.
Hoitotyön laadun parantamiseksi organisaatioiden ja esihenkilöiden tulisi järjestää henkilöstölle kohdennettuja koulutuksia tarpeen mukaan. Koska henkilöstön vaihtuvuus on monissa paikoin suurta, samoja koulutuksia tulisi tarjota säännöllisesti.
Opinnäytetyön tutkimusosioon osallistuneet hoitajat toivat esille toiveen, että kirjaamisen kouluttajina toimisivat alan asiantuntijat, jotka pystyisivät vastaamaan myös yksityiskohtaisiin kysymyksiin ja tarjoamaan syvällistä tietoa käytännön tilanteisiin.
Lähteet:
Elliot, L.; Weil, J.; Dykstra, E.; Calinski, R.; Schurman, J & Conn. L. 2018. Standardizing Documentation: A Place for Everything. Viitattu 14.2.22. https://web-p-ebscohost-com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=96502712-69cf-4603-92ba-c7376807c4bd%40redis
Hallila, L. 2005. Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Keuruu.
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023. Viitattu 2.12.2023.
Nykänen, P & Junttila, K. 2012. Hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen asiantuntijaryhmän loppuraportti. THL, Helsinki. Viitattu 7.2.22. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90814/URN_ISBN_978-952-245-666-3.pdf?sequence=1
Prideaux, A. 2011. Issues in nursing documentation and record-keeping practice. Viitattu 14.2.22. https://web-p-ebscohost-com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=7&sid=74bb5253-bf08-448c-bb0e-4a8aba93dc91%40redis
Kuva: Canva