Osallistava kirjaaminen uudistaa sosiaalipalvelujen dokumentointia
Vuonna 2023 jokaiselle suomalaiselle on lisätty OmaKantaan terveyspalvelujen lisäksi myös sosiaalipalvelut-osio, johon siirretään vaiheittan sosiaalipalvelujen asiakastiedot. Sosiaali- ja terveysalan ammattilainen laatii kirjauksen läpinäkyvästi ja osallistavasti kirjaten yhdessä asiakkaansa kanssa.
Tiedot palvelunantajilta Kantaan siirtyvät vaiheittain kolmen seuraavan vuoden aikana. Tietojen siirtymisen ensi vaiheessa asiakas näkee OmaKannasta tiedot sosiaalipalvelujen asiakkuudestaan, oman työntekijänsä yhteystiedot sekä sosiaalihuollon asiakasasiakirjansa, kuten tehdyt päätökset, palvelutarpeen arviot ja palvelusuunnitelmat. Myöhemmin OmaKantaan on tarkoitus siirtää myös asiakaskertomusmerkinnät. Kun ammattilainen kirjaa asiakastapaamisella yhdessä asiakkaan kanssa, asiakas tietää, mitä hänestä kirjataan ja kirjausvirheitä tulee vähemmän, jolloin kirjausten korjaustarve jälkikäteen vähenee.
Kansa-koulu-hankkeissa on vuodesta 2015 lähtien valmennettu tuhansia sosiaali- ja terveysalan ammattilaisia kirjaamisasiantuntijoiksi julkisiin ja yksityisiin organisaatioihin sekä kolmannelle sektorille. Varsinais-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus Oy Vasso Ab:n hallinnoimasta Kansa-koulu III -hankkeen kirjaamisvalmennuksien ammattilaisten vastauksista kerätyn datan perusteella saatiin tietoa, millaisin kirjaamisen keinoin ja työtavoin sote-ammattilaiset osallistivat asiakkaitaan kirjaamisessa.
Turun ammattikorkeakoulun opinnäytetyössä tutkittiin, millaisin osallistavan kirjaamisen keinoin asiakkaan osallisuutta voitiin lisätä esimerkiksi palvelusuunnitelmaa laadittaessa. Tutkimuksen tuloksena luotiin osallistavan kirjaamisen perusmalli sosiaalipalveluissa työskentelevien ammattilaisten käyttöön.
Mitä osallistava kirjaaminen tarkoittaa?
Osallistavan kirjaamisen perustana ovat asiakkaan ja työntekijän yhteistyöhön perustuva tasaveroinen asiakassuhde ja ammattilaisen käyttämät vuorovaikutuksen menetelmät. Työntekijän rauhallinen läsnäolo ja aktiivinen kuuntelu auttavat asiakasta kertomaan. Asiakkaaseen tutustuessa työntekijä voi käyttää tarvittaessa apuna testejä ja mittareita tai valmiita haastattelu- ja suunnitelmarunkoja. Niiden avulla asiakkaan tilanteesta saa tarkempaa tietoa ja tulokset voivat olla asiakkaallekin valaisevia.
Asiakasta informoidaan asiakastietojärjestelmään kirjaamisesta viimeistään ensimmäisellä tapaamisella. Asiakkaalle kerrotaan, mihin tapaamisen asiakaskertomus kirjataan, mitä kirjataan, mistä asiakas kirjauksen näkee ja miten hän voi pyytää oikaisua, jos kirjauksessa on virhe. Informointi on asiakkaan osallistamisen ensimmäinen konkreettinen askel. Asiakkaalle tulee esittää kutsu osallistua kirjaamiseen. Jos hän ei sillä kertaa vielä halua, voi häneltä kysyä toisella tapaamiskerralla asiaa uudestaan.
Osallistuminen on aina asiakkaalle vapaaehtoista. Asiakkaalta kannattaa kysyä, mitkä asiat ovat hänelle tärkeitä kulloisellakin tapaamiskerralla. Sanamuotojakin voi miettiä yhdessä asiakkaan kanssa, ja tekniikkaa voi käyttää osallistamisen apuna. Tietokoneen näytön voi kääntää asiakkaalle, jolloin hän näkee, mitä ammattilainen kirjoittaa. Osallistavaan kirjaamiseen liittyy lisäksi hyvän huomaaminen: asiakkaan vahvuuksia, hänen taitojaan ja edistymistään kirjatessa voimaannutetaan asiakasta ja kannustetaan häntä osallistumaan. Tapaamisen päätteeksi on asiaskkaan kanssa hyvä kerrata, mitä on sovittu ja kirjattu. Tarvittaessa asiakkaalle voi antaa kirjauksen muistin tueksi.
Osallistava kirjaaminen on hyvän asiakassuhteen perusta
Osallistavan kirjaamisen mallissa kirjataan asiakkaan kanssa yhteistyössä eettisesti, yleisen hyvän tavan mukaan asiakasta kunnioittaen. Mallin painotus on hyvän asiakassuhteen luomisessa, sen hoitamisessa ja vuorovaikutuksellisten menetelmien käytössä. Osallistavassa kirjaamisessa työntekijä tiedottaa asiakasta kirjaamisesta ja lukee hänelle kirjauksia.
Työntekijä kysyy asiakkaan mielipidettä ja näkökulmia ja on niistä kiinnostunut. Mallin tarkoituksena on kirjauksen luominen yhdessä keskustellen ja pohtien. Tapaaminen ja kirjaus yhdistyvät kokonaisuudeksi, joka säästää myös aikaa. Osallistavasti kirjaamiseen kuuluu palautteen kysyminen asiakkaalta. Palautteen avulla työntekijä reflektoi tapaamista ja muokkaa ja soveltaa mallia sekä toimintatapojaan kehittyäkseen työssään.
Lähteet:
Lauronen, M. 2023. ”Hiljaisetkin ovat yllättäneet tekstin paljoudella” Asiakkaan osallisuutta edistäviä kirjaamiskäytäntöjä työikäisten sosiaalipalveluissa. Opinnäytetyö (AMK). Terveys ja hyvinvointi. Turku: Turun ammattikorkeakoulu. https://www.theseus.fi/handle/10024/815074
Kanta 2023. Sosiaalipalvelujen asiakastiedot alkavat näkyä OmaKannassa – mitä ammattilaisen pitää tietää muutoksesta? Blogi – ammattilaiset. Viitattu: 10.12.2023. https://www.kanta.fi/ammattilaiset/blogi/-/asset_publisher/E0GUmalM4d8l/content/sosiaalipalvelujen-asiakastiedot-alkavat-nakya-omakannassa-mita-ammattilaisen-pitaa-tietaa-muutoksesta